Антибиотиците, които днес лекуват успешно тежки бактериални инфекции, могат да се окажат неефективни утре. Това не е хипотетичен сценарий, а реален здравен проблем, който вече се наблюдава в България. Антимикробната резистентност (АМР) остава висока, а при някои опасни болнични бактерии делът на резистентните щамове достига тревожни стойности. Последиците могат да бъдат по-трудно лечение, по-дълъг болничен престой, по-високи разходи за здравеопазване и повишен риск за пациентите.
Проблемът и възможните решения бяха във фокуса на национален форум с международно участие на тема „Превенция и контрол на инфекциите и антимикробна резистентност в контекста на управлението на здравната система“, проведен в София. Събитието е организирано от Българската асоциация „Единно здраве“ с институционалната подкрепа на Министерството на здравеопазването и Националния център по заразни и паразитни болести (НЦЗПБ).
Според участниците борбата с антибиотичната резистентност изисква не само по-отговорно предписване на лекарства, но и промени в болничната практика, обучението на медицинските специалисти, диагностиката и контрола на инфекциите.
Какво показват данните за България
Сред най-тревожните показатели е резистентността на бактерията Klebsiella pneumoniae към карбапенемите – група антибиотици, използвани за лечение на тежки инфекции, включително когато други лекарства не действат.
„Резистентността на Klebsiella pneumoniae към антибиотиците от групата на карбапенемите бележи ръст до 69% за 2025 г., с което България се нарежда на първо място в ЕС“, заяви доц. Иван Иванов, ръководител на Националната референтна лаборатория „Контрол и мониториране на антибиотичната резистентност“ към НЦЗПБ.
Това означава, че при изследваните бактериални изолати, за които се отнася показателят, голяма част са резистентни към тази група лекарства. Карбапенемите често са сред важните възможности за лечение на тежки инфекции, причинени от бактерии, устойчиви на други антибиотици. Когато и те престанат да действат, възможностите за терапия се стесняват значително.
Друг сериозен проблем е Acinetobacter baumannii – бактерия, която може да причинява тежки инфекции, особено при пациенти в интензивни отделения и хора с отслабена имунна система.
„Резистентността на Acinetobacter baumannii към антибиотиците от групата на карбапенемите у нас има продължително високи нива, които достигат до 92%. Пред България са само Гърция и Хърватия с нива от около 95%“, обясни доц. Иванов.
Тези стойности са особено тревожни за болниците, защото инфекциите с резистентни бактерии могат да бъдат трудни за овладяване и да изискват използването на лекарства с по-ограничени възможности или с по-висок риск от нежелани ефекти.
Проблемът не се ограничава до болничната среда. Наблюдава се и увеличение на резистентността при Streptococcus pneumoniae – бактерия, която може да причини пневмония, менингит и други инфекции.
По данни, представени от доц. Иванов, за последните пет години резистентността към еритромицин е нараснала от 17% на 41%, а показателят за оксацилин – използван при лабораторната оценка на чувствителността към пеницилини при пневмококи – се е увеличил от 11% на 23%.
Това е важно, защото пневмококовите инфекции засягат хора от всички възрасти, а някои от тях могат да протекат тежко, особено при малки деца, възрастни хора и пациенти с придружаващи заболявания.
Защо антибиотиците спират да действат
Антибиотичната резистентност често се описва неправилно като проблем, при който човешкият организъм привиква към лекарството. В действителност резистентни стават бактериите, а не човекът.
Когато антибиотик се използва, чувствителните към него бактерии загиват или размножаването им се потиска. Бактериите, които притежават механизми за устойчивост, могат да оцелеят и да се размножават. Така с времето резистентните щамове могат да станат по-разпространени.
Този естествен процес се ускорява, когато антибиотиците се използват прекомерно, неправилно или без ясна медицинска необходимост. Риск създава и употребата на неподходящ препарат, неправилната доза или неспазването на предписаната схема.
Антибиотиците не действат срещу вирусите, които причиняват повечето случаи на настинка и грип. Приемът им при такива инфекции не помага за оздравяването, но може да допринесе за селекцията на резистентни бактерии.
Проблемът не е само в решенията на отделния пациент. Значение имат и практиките при предписване, наличието на бързи и надеждни диагностични изследвания, контролът върху инфекциите в лечебните заведения и възможността лекарите да избират най-подходящото лечение според конкретната инфекция и резултатите от микробиологичните изследвания.
България използва твърде малко от антибиотиците, препоръчвани за по-широка употреба
Според доц. Иванов една от основните причини за високата резистентност у нас е нерационалната употреба на антибиотици. Той обърна внимание и на разпределението на употребата между различните групи лекарства.
Световната здравна организация (СЗО) разделя антибиотиците в три основни групи – Access, Watch и Reserve. Целта е да се насърчава употребата на подходящи антибиотици с по-нисък риск от развитие на резистентност, когато те са ефективни за конкретната инфекция, и да се запазват определени препарати за ситуации, в които са действително необходими.
Access включва антибиотици, които трябва да бъдат широко достъпни и да се използват като предпочитан избор при подходящи показания.
Watch включва препарати с по-висок потенциал за развитие на резистентност, чиято употреба трябва да бъде по-внимателно проследявана.
Reserve включва антибиотици, които се пазят за лечение на определени инфекции, причинени от бактерии, резистентни към други лекарства.
По данните, представени на форума, делът на антибиотиците от групата Access в България е едва 22% в болничната помощ и 42% в извънболничната. За сравнение, според посочения от доц. Иванов ориентир на СЗО този дял трябва да бъде най-малко 65% от общата употреба.
Това не означава, че всеки пациент трябва да получава антибиотик от групата Access. Изборът зависи от вида и тежестта на инфекцията, причинителя, индивидуалното състояние на пациента и данните за чувствителността на бактерията. Целта е, когато има подходящо лечение от тази група, то да не бъде измествано без основание от по-широкоспектърни препарати.
Затова експертите настояват за практически приложими фармакотерапевтични ръководства – документи, които да помагат на лекарите да избират подходящото лечение според актуалните данни за резистентността в България.
Как стоим спрямо останалите европейски държави
Представените на форума данни показват значителна разлика между България и средните стойности за Европейския съюз и Европейското икономическо пространство.
Според данните на Европейския център за профилактика и контрол върху заболяванията (ECDC), цитирани по време на събитието, композитният индекс на антимикробната резистентност в България е 58,6%, при средно 21,8% за ЕС/ЕИП.
Този показател обобщава данни за резистентност при различни бактериални причинители и не означава, че 58,6% от всички бактерии в страната са резистентни към всички антибиотици. Въпреки това разликата показва сериозно предизвикателство пред контрола на резистентните инфекции.
Проблемът е тясно свързан и с инфекциите, придобити при медицинско обслужване – тези, които пациентите развиват по време на престоя си в лечебно заведение или във връзка с получените медицински грижи.
Според представените данни докладваната разпространеност на тези инфекции в интензивните отделения в България е 3,7%, при 7,1% средно за ЕС.
На пръв поглед това би могло да изглежда като положителен резултат. Международните експерти обаче предупреждават, че по-ниският отчетен дял не е непременно доказателство за по-добра безопасност на пациентите.
„Тази ниска разпространеност най-вероятно отразява недостатъчно добра диагностика, а не реално ниски нива на инфекциите“, обясни Мария Лопез, координатор по европейската инициатива EU-JAMRAI 2.
Според оценката, представена на форума, действителната разпространеност може да е около 8%. При приблизително 1,8 милиона хоспитализации годишно това би означавало около 144 000 пациенти с инфекции, свързани с медицинското обслужване.
Тази цифра е експертна оценка, а не официално преброен брой случаи в България. Тя е изчислена чрез прилагане на коригиран показател към броя на хоспитализациите. Именно затова е необходимо да се подобрят диагностиката и системите за наблюдение, за да се установи по-надеждно реалният мащаб на проблема.
Болничните инфекции не са само медицински проблем, а и показател за качеството на грижите
Инфекциите, свързани с медицинското обслужване, могат да удължат болничния престой, да усложнят лечението и да увеличат риска от смърт. Част от тях се причиняват от бактерии, устойчиви на антибиотици, което ги прави особено трудни за овладяване.
Според информацията, представена от организаторите, 71% от тези инфекции се свързват с бактерии, резистентни към антибиотици, включително към препарати от последна линия на лечение. За ЕС се посочват около 4,3 милиона случая годишно, приблизително 37 000 преки смъртни случая и 110 000 свързани с инфекциите смъртни случая. Оценките сочат също, че до 50% от тези инфекции могат да бъдат предотвратени.
Надеждното отчитане на инфекциите позволява на болниците да установяват слабостите в хигиената, диагностиката, организацията на грижите и използването на антибиотици. Ако случаите не се откриват или не се докладват достатъчно добре, ръководствата на лечебните заведения няма да разполагат с пълна картина, върху която да изградят ефективни мерки.
Според експертите проблемът не е характерен само за България. Други европейски региони са срещали сходни затруднения, но са разработили модели, които насърчават болниците да участват в надзора и да подобряват резултатите си.
Един от примерите е Каталуния в Испания, където действа програмата VINCat за наблюдение на инфекциите, свързани със здравните грижи.
„Тя предлага на медицинските специалисти конфиденциалност, като данните на всяка болница са достъпни само за самата нея и за координационния център, финансова подкрепа за изготвяне на индикаторите, както и доброволно участие в този процес“, обясни Мария Лопез.
Моделът не е насочен към публично класиране или наказване на лечебните заведения, а към сравняване на резултатите и подпомагане на болниците да подобряват работата си. Според експертите подобен подход би могъл да помогне и в България, където по-надеждният надзор е важна предпоставка за ограничаване на инфекциите.
Електронните рецепти са стъпка напред, но има проблем с реимбурсирането
България вече е предприела мерки срещу нерационалната употреба на антибиотици. Сред тях са въвеждането на задължителното електронно предписване, приемането на Национален план за борба с антимикробната резистентност за периода 2026–2029 г. и заплащането от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) на определени антибиотици за деца до 7-годишна възраст.
Кристин Ардал, координатор по европейската инициатива EU-JAMRAI 2, определи електронното предписване и националния план като положителни стъпки. Тя обаче обърна внимание на проблем в начина, по който е структурирана реимбурсната листа за антибиотици при малките деца.
Според представената на форума информация списъкът обхваща осем международни непатентни наименования (INN), като препаратите попадат в групите Watch и Reserve на СЗО. Това са антибиотици, чиято употреба трябва да бъде по-внимателно ограничавана и обоснована.
Според Ардал е необходимо НЗОК да включи и подходящи антибиотици от групата Access, сред които амоксицилин, нитрофурантоин, феноксиметилпеницилин (пеницилин V), пивмецилинам и еритромицин.
Това не означава, че всички изброени препарати са взаимозаменяеми или подходящи за лечение на всяка инфекция при дете. Те имат различни показания и изборът трябва да се определя от лекар според конкретния случай.
Основната идея е реимбурсирането да не създава предпоставки определени по-широкоспектърни антибиотици да се превръщат в по-достъпния или предпочитан избор, когато съществува подходяща алтернатива от групата Access.
Експертната препоръка е делът на антибиотиците от тази група в България да се увеличи до около 70%, при условие че лекарствата се използват по правилните показания.
Какво трябва да се промени
Участниците във форума предлагат мерките срещу антимикробната резистентност да бъдат обединени в меморандум за сътрудничество, към който да могат да се присъединят всички заинтересовани страни.
Предложенията обхващат шест основни направления:
1. По-добър контрол на болничните инфекции. Превенцията трябва да бъде приоритет за ръководствата на лечебните заведения, които следва да осигурят обучени екипи, достатъчно персонал, оборудване и финансиране.
2. По-добро обучение на медицинските специалисти. Темите за антибиотичната резистентност, болничните инфекции и превенцията им трябва да имат по-силно присъствие в подготовката на лекари, фармацевти, стоматолози и специалисти по здравни грижи.
3. Надеждно наблюдение и отчитане. Необходимо е да се подобрят събирането и анализът на данните за резистентността, употребата на антибиотици и инфекциите, свързани с медицинското обслужване. Болниците трябва да получават обратна връзка и да проследяват резултатите от предприетите мерки.
4. Практически приложими ръководства за лечение. Лекарите се нуждаят от актуални препоръки, съобразени с местните данни за резистентността и приложими както в болничната, така и в извънболничната помощ.
5. Гарантиран достъп до основни антибиотици. Предлага се създаването на национален списък на есенциалните антибиотици, чиято наличност да бъде гарантирана. Това трябва да става в съответствие със списъка на основните лекарства на СЗО и с данните за резистентността в България.
6. Сътрудничество между различните сектори. Борбата с резистентността трябва да включва здравните институции, лечебните заведения, университетите, професионалните и пациентските организации, фармацевтичния и диагностичния сектор, ветеринарната медицина и структурите, отговарящи за околната среда.
Последната мярка е свързана с подхода „Единно здраве“, според който здравето на хората, животните и околната среда е взаимосвързано. Антимикробната резистентност не се ограничава до болниците и медицинската практика, затова и решенията трябва да обхващат повече от един сектор.
Какво означава това за пациентите
Високите нива на антибиотична резистентност не означават, че антибиотиците вече не действат или че хората трябва да се страхуват от всяко лечение с тях. Те означават, че изборът на подходящ препарат става все по-важен и че неправилната употреба има последици не само за отделния човек, но и за обществото.
Пациентите могат да допринесат за ограничаването на проблема, като не приемат антибиотици без лекарско предписание, не използват останали лекарства от предишно лечение и не споделят антибиотиците си с други хора. Когато лекар предпише антибиотик, е важно да се спазват определените доза, интервали и продължителност на приема, както и да не се променя лечението самоволно.
Отговорността обаче не може да бъде прехвърлена единствено върху пациентите. Лекарите трябва да разполагат с ясни ръководства и надеждна диагностика, болниците – с ефективен контрол на инфекциите, а институциите – с работещи системи за наблюдение и политики, които насърчават рационалната употреба.
Данните, представени на форума, показват, че България има сериозно предизвикателство пред себе си. Високата резистентност при някои болнични бактерии, съмненията за недостатъчно отчитане на инфекциите и ниският дял на антибиотиците от групата Access сочат, че са необходими действия на няколко нива едновременно.
Основният въпрос вече не е само колко антибиотика се употребяват, а дали се използват правилните лекарства, за правилните инфекции и по начин, който запазва ефективността им за бъдещето.
--700.webp)